中医四诊话神工
望、闻、问、切，合称中医四诊。“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”，这是记载于《难经六十一难》的名言，中医界无人不知。
望而知之最厉害了，可称为神；闻而知之也相当厉害，已臻圣境；问而知之就差了一大截，只达到工（又分上工、中工和下工三种）的水准；切脉而知之，是最差的手段了，勉强列为技巧？单从字面看，神圣工巧似乎等级在递减。对此，笔者有两个疑问：一）神就比圣高一等？巧就比工低一等？二）将切脉放在最低等、只给予“巧”的评级，与杏林传说以及今天老百姓对切脉的看法差距很大，好像切脉才是中医最深奥神奇的学问，是不？诸位看官？
看过几家《难经》注疏，觉得中医学界并没有对这段经文认真思考过，有的只是互相抄袭、行礼如仪般注解，误导了无数后来学者。不过，这段名言倒被不少医林掌故所引用，某某名医一望便知、一闻知情、一按脉就能说出前因后果等等等等……，以最典型的江湖传说构筑了中医名流的最上层幻象。哈哈，名医雾列，俊彩星驰，收入《众神医序》以资自慰好了。
据《史记》记载，扁鹊神技普通人无法理解，他也懒得解释，就以诊脉为名，敷衍世人。而他“饮是以上池之水”的真面目，两千多年来或许只有张机一人知道：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，无不慨然叹其才秀也”。想当年，扁鹊只不过因“敬诺”了长桑君的“欲传与公公毋泄”，而开一个小小的玩笑——“特以诊脉为名耳”。遗憾的是，因神技而杀身的他终究没有讲清楚诊脉背后的道理，世人就将他的神技赖在诊脉上了，《史记扁鹊仓公列传》结束句清清楚楚地写着：“至今天下言脉者由扁鹊也”。
汉人这么记述着，晋人紧跟着写下了第一部诊脉专著，后世诊脉专著更是多着。今天中医最喜欢吹嘘的、最被世人认为神奇的，首推脉诊。中医学有一部大名鼎鼎的《脉经》，可曾有过什么望经、闻经、问经？中医不就是一个老头加三个指头吗？老中医常常故作神秘地忽悠着，普通百姓也的的确确这么感受着中医，两千年来，世人始终赖着扁鹊那句小小的玩笑——诊脉。然而，在署名作者扁鹊、并且名列中医四大经典的《难经》中，切脉却放在四诊的最后，只给予技巧这样根本无法与神圣相比、甚至不如“工”的品评。看来，扁鹊本人并不看重切脉，难道真的以诊脉忽悠世人？后人的盛誉，为何与扁鹊自己的见解有如此巨大的落差？各位看官，中医学沦落至今，我们不能再迷信传说了，世人口中、甚至杏林笔下神秘的脉诊携带着太浓厚的江湖气息，而只有经典，才是值得我们倚重的。
望 病人来了，或者您去出诊，第一接触多是望见病人。如果您有丰富的经验，遇到了昨天、前天诊治过的痄腮、风疹、麻疹、缠腰火丹等等，心中就有了病情大概。在这一前提下问起病情经历、眼下所苦以印证所见，多数开口如有神。除了上述流行病、多发病，注意观察病人的面色、步态、双手按在何处、下坐形态、神情苦乐、反应敏钝及呼吸浅深快慢等等，同样可以为众多的杂病问诊提供方向，避免漫无目标的询问，给病家以专业、可靠的印象。
某些情境下，望诊的确可以在病人还没开口前，就掌握了疾病的大概，让病家觉得神。不过，这神嘛，更多情况下不听凡医使唤。与其追求机会不多的神誉，不如扎实掌握问诊技巧及其背后的生理病理基础知识，那才是适用于绝大多数疾病的医学坦途。
闻 望见病人之后，您就可能听到咳嗽、哮喘、痰音有无、喉声异常，恶心呕吐、疼痛呻吟诸声，乃至臭气扑鼻却不敢躲避。即使没有闻到这些，礼貌嘘寒、报上名来、年龄多大等等，也自然就在问诊之先。求诊者语声微厉、健谈寡言、长吁短叹、谵语郑声等等，同样也会为您的问诊提供了方向，减少废话的结果就如箭箭中的，不凡的感觉，或许就在病家心目中形成了。
问 问诊，才是了解病情的中心环节，中西医都一样。西医的主诉、现病史必须思路一致，系统回顾更是详细周备，从此理出头绪方向，才能进一步指导该仪器检查项目。陈修园先生还为此在《医学实在易》写下了“十问歌”，避免医者粗心、丢三落四，这种认真负责的心态，敝人十分敬佩。然而，现实情况大有不同，问多了就显得没本事，不但医者有这样的歪心思，病家对医者的第一印象也多少受到这种肤浅观念的影响。看到不少医生（中西医都有）应诊时一言不发就搭上手脉，若有所思且表情神秘。笔者无法证实他们真的脉诊了得，更相信他们在等待病家开口，以钓取按脉便知、不必多问的美誉——可怜的江湖习气！对此，敝人在寒了寒了真的寒了博文中，已经清楚表达了自己的看法“如果能详问得情，已经不愧为上工”。
同道们，千万别想当神医，慢说日薄西山的中医学今天不可能有神医，我们辉煌的医史上也只有扁鹊华佗两名神医。两名神医的神迹都止于传说，并没有留下一方一技，上工才是我们追求的目标。
切 号脉以及扪按病人的胸腹肌肤，一般在问诊之后或同时进行。如果医生不问病人有何苦诉，便搭上手脉长久不语，他很可能在装神弄鬼或为别的思考而走神。记得1983年正月初，敝人在中医院上班才几个月，来了个中年男人伸出右手，一语不发，要求号脉。走进来时步履、神色都不见异常，问他有什么痛苦诉说，他笑说“你摸脉不就知道了”？敝人很礼貌地告诉他“我没有那么高的医术。为了诊治的正确性，我们应该互相配合才是”。那人点头微笑而去。30年过去，如果再遇到同样的情景，还是同样应对。
同道们，千万不要装神弄鬼，麻醉自己的同时，也看低了就诊者的智商，其结果只能让大家感受到中医界浓浓的江湖气息。切脉，不应该被小说般吹嘘，四诊合参才是诊视正途。同样以恶寒发热2天为主诉求诊，脉浮紧数者多见，迟缓意味着什么？沉微又提醒医者哪些？笔者认为，切脉主要是为了心中的某种或多种的猜测提供印证。在不闻不问的前提下，仅仅切脉迟缓又能给一位就诊者做出哪些判断？即使您切脉功夫了得，如果不参合望闻问三诊，就算您侥幸碰到心律不齐患者，说出了“心跳厉害”、“不时有心慌气憋感”、“不敢多运动”而赢得病家赞许的眼神，笔者还是给您个“下工”评价。看低了脉诊？《内经》这么说的：《灵枢邪气脏腑病形第四》“能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六”。
翻开《伤寒论》，从这临证第一书所记载看，问诊所得到的病情信息超过了八成，望闻切三诊合起来只够问诊的一角。 病人的诉说，经医生心中六节医理梳辨，再追问引导而得到病人口述亲身感受，已经不再是“省疾问病，务在口给”。了解病人的亲身感受，对疾病的判断至关重要，无法取代，因为只有病人才跟疾病有过直接接触，医生只是第三者！而望闻切三诊的结果，只是医生的主观判断，不同的医生可能在同一时间、同一病人身上得出不同的望闻切三诊判断。至于该病人前几天的面色、外观、声音、气味、脉搏如何？入诊前是否有不同的情况，昨天病苦如何？前天又如何？曾经用过那些药物？用药后反应如何？病患信息的大部分只有靠详细的问诊获取。
或许读者会质疑将问诊放在中心位置的看法，《难经》不是清清楚楚地记载着望闻二诊在问诊之前吗？笔者今天要清楚地表达自己的见解：《难经》望闻问切虽分神圣工巧，实际上并没有高低等级概念，这只是中医应诊的顺序。是的，这顺序清清楚楚，也极端重要：望闻二诊千万别放在问诊之后！病人进来，您还没开口之前已经看到、听到、嗅到，这时您必须用心并记下。如果这时您心不在焉，问诊之后再望再闻，就可能被问诊形成的思路所左右！同一病人，在同一时间，由不同医者得出不一致的望闻感受，这样情况并不少见。以问诊后已经形成的思路去望闻，就可能得出与实际不太符合的望闻感受。而问诊所得，出自病人口述，源于对病痛的真切感受，症状出现的先后、因何加重、何时减轻等等，显然不因医者的望闻二诊感受而改变。为此，笔者认为，四诊神圣工巧的等级意义甚微，甚至可以忽略，其顺序却必须引起中医人的高度重视。
当年蜀汉有“五虎上将”，指挥运用的中枢在刘备孔明；中医神圣工巧的正确发挥，全赖病理生理为基础。生理，及其基础上的病理理解，是中医学核心内容。1800年中医始终无法前进半步，今天沦落被废的危机，归根结底，是仲景后中医人对生理病理的迷茫。
· 红楼胖子007 问好~~前几天到本地的中医院，只有一“问”之后，老中医就开出了一系列的检查、化验的单子，然后一个一个的去做，结果出来，老中医大笔一挥，开出了一大堆的西药方子……胖子我感到上当了~~难道神医都在民间？？2013-7-4 20:01
中医修正 回复 红楼胖子007：中医院早就沉沦了。民间也没神医，有的是更浓厚的江湖味。不过，为您诊治的那位老中医也太糟糕了。奈何？自求多福吧，肥兄。若真有问题，老朋友我愿意为您参谋。(2013-7-4 20:14)
· 半轮沧海上 脉法，在当今中医西化的现实中，如楼上所述，确实已经是形同虚设了。脉法，不才以为和相面、手相、耳诊差不多，都是全息法的应用，在诊病中有很大的参考作用。其他方法中还有压痛等方法。不仅以上4法。2013-7-4 20:28
中医修正 回复 半轮沧海上：望闻问切，“四诊”只是笼统的称谓，大约而已。教科书外，民间还有不少技艺，都值得参考。(2013-7-7 20:08)
· 黎羽函 对诊病而言，尽量将病情搞清楚才是最重要的，至于用什么途径去搞清楚则是相对次要的。2013-7-4 21:11
中医修正 回复 黎羽函：最好能跟疾病直接交流。(2013-7-7 20:13)
· 蝴蝶风起 如果没有脉诊碰到还不会说话的小孩、哑巴怎么办？照我看脉诊也没什么神秘的，打麻将久了根多子一摸就知道是什么，脉诊大约同此理吧？2013-7-5 01:53
中医修正 回复 蝴蝶风起：小孩、哑巴，家人可以代诉，问诊还是不可或缺的。脉诊，医者因经验不同，确实有水平差异，不过，从来都没有像传说的那么神。(2013-7-7 20:20)
· 疑难杂症求医问药 先生好！从公主的博客推荐到此，看了大部分文章，结合我自己这几年诊病的经历和对中医的学习，深感先生要是真能如愿理清千百年来中医各家对医理的认识脉络，那真是功在千秋了，祝愿先生能早日达成心愿！
其次，也想向先生请教我自身的问题：我在省内好几个所谓名医那里都进行过面诊，也就是说望闻问切一样不缺，但是结果却都不相同，有的说属于脾肾阳虚，有的说脾虚肾不虚，有的说肾虚脾不虚，西医倒是有一个标准的名字“溃疡性结肠炎”，所以几位中医治疗的侧重点也都不同，但是结果基本都一样，就是刚开始的时候有效，慢慢就变的无效或者上火严重只能停药。目前就只能用我自己理解的方法维持，晨酉附子理中丸一枚、酉亥桂附地黄丸一枚，我在我的博客里有详细的诊病用药记录，希望先生有空的时候能移步一阅，指点我该往哪个方向调理，多谢先生！2013-7-5 11:07
中医修正 回复 疑难杂症求医问药：欢迎欢迎。
拜访过您的博客，病历组织严谨，非普通病人或中医人能做到。这病，用东垣法最适合。不过，今天的脾胃专家亦非东垣之旧，所以得参考《伤寒论》。祝好。(2013-7-7 20:33)
· 阿福 望闻问切虽分神圣工巧，实际上并没有高低等级概念，这只是中医应诊的顺序
先生又揭示了一个千古谜题.或许可以这样理解,在熟知人体生理病理之后,仅仅凭借望诊,就可以全然筛选出标靶而中的,可以称为神.有了望,还不确定,又依赖闻诊而得出结论,才可以称为圣,以此类推. 正所谓熟能生巧,卖油翁一样可以达到化境.而这一切,都是先生所说,并没有等级概念,而是顺序.也同样是检测医者对人体生理病理的掌握程度.先生啊.求您快快开班吧.我们这种整天在临床混日子,又对不起患者的心态真是一种煎熬.2013-7-5 13:43
中医修正 回复 阿福：别急，阿福。您的名字敝人早就记住了。有空好好阅读《伤寒论》《素问》(2013-7-7 20:36)
· 路遥 疑难杂病求医问药，结肠炎，甘草泻心汤原方效良，值得一试。－－－江湖明医2013-7-5 16:58
中医修正 回复 路遥：路遥，发问者非寻常辈，“江湖明医”或许够不着。(2013-7-7 20:38)
· 沉默是金 先生好，能看到您的博客，乃我三生有幸。深知您事务繁忙，打扰之处尽请原谅。我也是千千万中医爱好者中的一员，我喜欢中医的理由很简单，就是想在我周围的人遇到健康问题的时候，能帮他们一把。也许我的想法太幼稚，但这是我发自内心的想法。我的好几位亲人都死于癌症，当时除了伤心，我束手无策。
大约一年前，我开始自学中医，买了很多书：《中医学基础》、《简明中医词典》、《医古文》、《易经杂说》、《周易译注》、《周易与中医学》、《黄帝内经素问七篇讲解》、《黄帝内经》、《圆运动的古中医学》，这些书中，只有南怀瑾老先生的《易经杂说》我全文通读，但无法深入理解；而其他的书，我都没能通读，我的文言文不好，读古文很吃力；白话文的书籍有的上千页，有的几百页，我也没能坚持下来。因此，感觉自己在中医的大门外转了一年，一无所获。
真诚的恳请先生能针对我的情况指一条中医入门之路，在下不胜感激，谢谢您！2013-7-5 21:49
中医修正 回复 沉默是金：谢谢您信得过我，我也很同情您多位亲人死于癌症的陈述。更重要的是您的学医经历，您的真心话也让我感受到了您的谦虚向学。不过，将来能不能进入名额有限的小班学习，不是一切有我做主。您必须有扎实的经典知识和良好的博客文章。祝好。(2013-7-7 21:11)
· 疑难杂症求医问药
TO:路遥 先谢谢您的回复，再请教几个问题：
1、您所说的甘草泻心汤“原方”好像有不同版本，《伤寒论》上记载的没有人参，但是《金匮要略》上记载的有人参，不知您说的是哪个版本？
2、方中连、芩泻心火，我本身脾虚是一定有的，若再继续泻心火，让脾土从何而生呢？
3、目前我通过严格控制饮食寒热和作息时间，再加上文提到的附子理中丸和桂附地黄丸，基本能控制很少再出现便溏，但不是没有，而且人非常消瘦。如果可以用甘草泻心汤的话，应该用多久？用什么标准停药呢？
谢谢！2013-7-5 22:38
中医修正 回复 疑难杂症求医问药：是啊。众网友可以互相帮忙，彼此切磋。(2013-7-7 21:14)
· 默然 请教先生，大连刘鳌先生之骨诊，是否也应加入中医之一诊。摸骨诊病据说也是中医绝技。2013-7-7 06:40
中医修正 回复 默然：未曾会过。(2013-7-7 21:26)
· 欢沁 肝癌患者，早年得过乙肝病毒携带者，曾得过甲肝，目前中期肝硬化，肿瘤已经5*6*7大小了，正在调肝指标，准备切除，可能要切除右页肝脏。请问，如果求助中医，是不割掉，中医治疗，还是割掉之后再中医调理？不是网上诊疗，想手术之后，向您当面拜访求医问诊。2013-7-7 21:45
中医修正 回复 欢沁：中医不会手术切肝，当然也不建议那么做。不过敝人不怀疑西医的切除，那方面他比中医强。建议手术后找当地中医师，病人需要休息。(2013-7-9 13:06)
· 默然 刘鳌先生之骨诊为大连市非物质文化遗产，复制一部分骨诊病源歌供探讨：“ 胸椎:咽喉肿痛胸二三,耸肩仰头后背疼,感冒咳嗽甲亢肿,失言难咽它造成.胸五主肺六主心,七为心包八管胃,九主肝胆十主脾,小肠大肠往下推.气短憋闷胸五椎,咳嗽感冒源在肺,虽是单行也成祸,五脏华盖扰脾胃.咳嗽原因见五相,张嘴短急气管伤,脾涎肺脓心出血,肾咳空空在晚上.胸六椎是心之根,血压增高要加肾,血质狼疮是其一,癔病抽风头汗因.胸七本来主心包,心悸血压往低跑,加上小肠低血糖,头晕缺血是根苗”.2013-7-9 14:36
中医修正 回复 默然：这是新观点，就如按摩那样，掌心、足底、背部、脐下都画出人体“全息图”。好的，百花齐放，百家争鸣。(2013-7-14 20:45)
· 默然 若五脏元精通畅人即安和。此元精后学理解为悟真篇之“婴儿是一含真气”之意。2013-7-10 23:27
中医修正 回复 默然：敝人认为不妥。婴儿生于身心意三家相会，何谓身？若问先天何处是，未生身前一轮明。后人强解做精气神，已经离开本意些许。这里的“元精”，不是丹家的“玉皇口中涎”。(2013-7-14 12:37)
· 默然 “甘露降时天地合”天地合为和合之气，即三之气，甘露降为太阴之治节作用。2013-7-10 23:34
中医修正 回复 默然：从医家角度看，甘露的确生于太阴。丹家就不同了。(2013-7-14 12:40)
· 默然 “取将坎内中心实，点化离中腹内阴”中心实为少阳之气，点化为少阳甲。2013-7-11 00:12
中医修正 回复 默然：坎中实，勉强可认作少阳之气，毕竟《难经》说过“原气之别使”。(2013-7-14 12:43)
· 半轮沧海上
· 博主回复：2013-07-07 21:14:15
是啊。众网友可以互相帮忙，彼此切磋。
---------------------------------看了求医问药的博客。不才学时粗浅，抛砖引玉。看其病程，大约是脾肾久病气阴俱损。起病原因不得而知，但看其春病，可能受风所致，由表及里。久病两本兼虚，所以附子理中丸、桂附地黄丸较为适宜。只是不知道剂量如何。食多而不胖，壮火食气，宜滋阴补肾而制亢阳，补纳肾气，引火归元。引火归源汤加肾四味3剂。平日保养，如改为早补中益气丸、晚桂附地黄丸不知是否更为妥当？2013-7-12 09:51
中医修正 回复 半轮沧海上：早补中益气丸、晚桂附地黄丸？ 这样的思路蛮好的，如果病人需要补。(2013-7-14 12:46)
· 疑难杂症求医问药
谢谢朋友关心！我确实从小体质就差，2001年严重的溃结更是对身体损耗很大，虽然后来注意保养恢复了一部分，但最近3年来还是感觉体质越来越差。附子理中丸我一般早7点晚5点各服一枚，桂附地黄丸晚6点和10点各服一枚，但也不固定，平时晚10点的桂附地黄丸可能不吃，但是感觉有点上火的时候就加上晚上的桂附地黄丸而把下午5点的附子理中丸停一次。补中益气丸重在补中，我个人理解中气不足是果，脾肾阳虚是因，而附子理中丸就是针对这个因的，当然，用补中益气丸肯定也有类似的作用，但是如果从治本出发我认为还是得用附子理中丸。都是个人见解，欢迎高手指正。2013-7-12 20:28
中医修正 回复 疑难杂症求医问药：好！提出自己的看法，让大家审阅、批评，在互相切磋，一起进步。(2013-7-14 20:50)
· 半轮沧海上
· 吃热药感觉要上火，服冷药即可。丸药喝点冷开水。至于补中益气丸，黄芪 柴胡 升麻，不只是因果这么简单，偏向于调整气化作用的。至于剂量，可以尝试加量或逐渐加量到一次服用5颗（附子理中丸加桂附地黄丸，以同仁堂品牌为佳），应该会有手脚麻、口麻等感觉，所谓以知为度。这个季节正当时也。另外，可以研究下李老的三畏汤。对结肠炎有效。因为不知道你这个病彻底好了没有，所以没有单独拿出来，毕竟丸药服用省时省力，用于保养效果不错的。另，上午主升散，所以服用补中益气丸，下午主降敛，服用桂附地黄丸为佳。至于各种组合效果如何，自己尝试最好。还有服用的剂量，本人亲自服用过，所以可保安全，但尚需同志自己斟酌。压箱底的本事都拿出来了，哈哈。同时也希望听到高手指正的声音。共同进步2013-7-13 08:24
还是强调一下次第，多食而不胖，需要先解决敛降问题。比如引火归元汤就是一种。然后再服用补中益气丸。都是调整气化，方才对机。2013-7-13 08:55
中医修正 回复 半轮沧海上：近来听到许多中医人自尝汤药，这相当有意义。(2013-7-14 20:54) 对此，敝人有不同看法。将有一篇博文让大家审阅。(2013-7-14 20:57)
· 半轮沧海上 第一篇不知为何没有了，重发一遍。关于计量问题，可以服用到常规5倍量，以知为度。供参考。关于结肠炎，可以参考李老三畏汤机理。2013-7-13 09:36
中医修正 回复 半轮沧海上：世医怕热，火神派的出现的确起到了匡谬的功用，相当好。不过，他们过分追求让人眩晕的剂量，就离开了中庸之道，让普通人担心。最重要的是医理的不清晰，以为阴阳力量的对决决定了生病与健康，而阳气如何运行始终不明，如何让中医上一台阶。小公主批评他们没进入伤寒之门，说出了修正心里话。(2013-7-14 21:10)
· 半轮沧海上 剂量问题，可以提高到5倍常规药量，以知为度，供参考。结肠炎如果仍有问题，可以参考李老三畏汤。2013-7-13 09:47
中医修正 回复 半轮沧海上：桂枝麻黄各用到30克，临床上不见有什么不良反应。不过，用药前审证看人却马虎不得。(2013-7-14 21:14)
· 疑难杂症求医问药 李老的方法一般人还真不太敢用，谢谢提供思路，会考虑的。2013-7-13 19:00
中医修正 回复 疑难杂症求医问药：是的，疾病与健康，不仅仅是阴阳力量的对决。阳气的生理运行，才是医理的根基。(2013-7-14 21:17)
· 半轮沧海上 甘草泻心汤，受教了。本以为如果结肠炎如果不愈是下焦问题（大便稀、次数多），所以建议参考李老三畏汤：人参 五灵脂 郁金 公丁香 赤石脂 肉桂。其中下焦当用肉桂 赤石脂。水平问题不能确认。2013-7-16 08:50
中医修正 回复 半轮沧海上：药不惊人誓不休。(2013-7-19 09:37)
· 半轮沧海上 足部趺阳脉，李老倒是在治疗急危重症经常会用到。其他的很少听说了
2013-7-24 22:10
中医修正 回复 半轮沧海上：李可用药，胆量够大的。可惜无缘面会过。(2013-7-27 02:40)
· pasteurien 博主回复：抵抗力还靠好身体！ 就连有现代外科之父之称的文艺复兴时代最伟大的外科医生安布烈斯. 柏雷也在他的墓碑刻着:"我包扎(患者)，上帝治愈他。"2013-9-2 18:34
中医修正 回复 pasteurien：是的，我们只能给病人“包扎”，只有上帝才能治愈病人。那安布烈斯. 柏雷最终还是明白了。(2013-9-2 22:44)
· 天堂女 非常赞同先生对切脉的定位，也认为现在中医人的问诊极其重要。不过，《难经》上望与闻的神圣之说，俺也深信不疑，神圣与工巧就是有区别的！2013-9-16 10:55
中医修正 回复 天堂女：神圣，功深矣，时下中医人焉敢置喙？老老实实做个“工”。(2013-9-16 20:41)