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重症肝硬化医案一则

日期:2024-06-18

——Daniele da Volterra《Der Prophet Elias》

肝硬化，现代社会中愈加常见的疾病。究其原因，除了乙肝和丙肝病毒所引起的肝脏损伤所致之外，现代人不良的饮食习惯和焦虑的精神状态，也都导致了肝硬化发病率的飙升。

通常认为，肝硬化是不可逆的，治疗手段只有两种：或长期服用西药减缓硬化进程，但伴随的副作用也非常明显，包括肾损伤、肌肉疼痛和精神疾病；或肝脏移植，但也面临着费用高昂和身体排异等现实问题。

近日，通过长达两年的不断治疗，使一重度肝硬化病人的身体状态得到较大改善，同时，也让本不可逆的肝硬化程度得到减轻。该病例历时较长，有很好的参考借鉴作用，特此整理，望能抛砖引玉：

两年前初见该病人，年三十五，主述大三阳后转肝硬化。观其人：面黄，多斑，消瘦，腹大，舌体胖大且有黑厚苔；问其病：小便量少，茶色，2021年底肝腹水住院，人工排出液体9公斤；食欲差且不消化；畏冷，少汗，易累；脾气常年不好，易生闷气。

由于严重的肝脏疾病必伴随着各类症状，因此，必须抽丝剥茧，聚焦最应解决的问题。若想面面俱到，则药物的疗效必相互抵消，病必不除。直面病机固然好，但重疾病人往往不具备直面病机的体质状况。西医在治疗重症时不计后果的放化疗所导致的低存活率，就是最典型的反面案例。我在治疗重疾之时，核心思路是：暂不理会核心病因，先全力让病人重新转回常人状态。何谓常人状态？吃得好，睡得香，大小便正常，仅此而已。

基于上述逻辑，我在治疗的初期，主要以四逆散加减为主，核心用药包括：柴胡、白芍、炙甘草、地骨皮、地龙干、茯苓、白术、山楂、川芎等。旨在通过提高二便的顺畅程度，带动水谷运化。同时，兼用少许疏肝药物，排除肝胆郁结之气，在这里必须指出的是，疏肝药物在治疗伊始不易多用，例如柴胡和川芎，我只用3-5克。重疾的治疗，治疗之初在核心病因上打个伏笔即可，缓缓图之方为上策。

除了上述核心用药之外，椒目、猪苓、党参、太子参、木瓜、神曲、鸡内金、地鳖虫、炒莱菔子等也是常备药物，我会根据病人当时的具体身体情况，在核心药物的基础上做出加减和调配。

当然，在治疗的过程中，由于重症肝硬化所导致的正气消耗和不足，因此难免偶尔出现感冒发烧等症状。在这种情况下，麻黄汤和桂枝汤依然是感冒发烧的最佳选择，也往往能够得到很好的效果。在驱逐寒气的同时，麻桂的解表也能够让日常由于肝脏功能不佳而无法代谢掉的糟粕得以排出人体。

随着治疗的深入和病人状态的稳定，在连续治疗1年有余之后，对该病人的用方由原本的四逆散向柴胡桂枝汤过渡。当知柴胡川芎的使用和二便的顺畅虽能疏解病机，但对于重症肝硬化来说是不够的，必须在人体开辟出第三条疏解通道，才有可能逆转疾病。在本病例中，我选择了解表。同时，在治疗过程中配以炒牵牛子、莪术、蝼蛄、白芷、鸡内金、麻黄等药物。时至今日，病人身体状态已趋稳定，各类指标也得到了很好的修正。

通过本病历，梳理出以下几点心得：

一、炒牵牛子的使用：通常情况下，脾胃虚弱禁用牵牛子，因其苦寒而有小毒故。然而，重症肝病皆伴随着顽固的病机，非炒牵牛子之类不可疏解病机。因此，重症肝病的前期调理若能够达到改善食欲和增强消化的效果，后续的用药上，炒牵牛子是很重要的一味配药；

二、麻黄的使用：当下中医界，普遍认为麻黄乃发汗之药，但我认为这种描述并不精确。麻黄之用，应是开肉体腠理，但具体解开何处的腠理，须看用药的引导。用桂枝，则当然是在肌肤，用其它，则可能是在人体膜原的某处。在此，可筛选出《伤寒论》中包含麻黄的全部经方，细细品味，或可豁然开朗；

三、用药的频率：肝硬化虽是慢性病，但脆弱的身体状态随时有可能导致内出血等严重并发症，进而危及生命。因此，根据病人的实际情况，动态调整药方极为重要。在治疗过程中，病人对医嘱有着足够的服从和尊重，诊治频率基本坚持每周一次，两年来几未中断，也正是这种坚持和互信，让这次的治疗效果超出了现代医学的预期。再次引用我曾经说了很多遍的老话：用心的力量是超越认知的，一人足够用心，就会有效，多人一起用心，则会共鸣，这是去厄救疾，绝地逢生的源动力。

末了，升华一下：在六节藏象的范畴内，肝硬化可以被理解为少阳之症，但若死抱少阳，病必不除，必须扫除少阳升发的前路。这就像圣人们在《新约》中不断强调的，在救主到来之前，必有以利亚在旷野预备赎罪的路。

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静笃

医者仁心，仁心方有仁术。赞 7

作者

仁心确实是医术的基石赞 10

王煥卿

斗胆讨教先生：病可以内外上下命却如何定夺赞 2

作者

这已经超出医的范畴了，此心光明，或可断命赞 4

滩涂

正如，倪先生所说，什么是正常人，吃喝拉睡正常就是正常，简单的常识就是真理，我看过很多重症患者，本来能吃喝拉睡，一经西医治疗，不能吃不能睡不能拉，很快就没了赞 3

作者

正解，连正常人都做不了，那治疗到底是为了什么？！赞 2

景元

这个年龄的这种病，能否坚持服药和自身的性情和饮食调整是主要的。病机，主要是脾虚湿困，肝失疏泄，肝肾阴阳的问题。首调肝脾，把中土顾护好，然后缓缓图之……。共同进步，莫负绍华，莫负老祖宗留下的歧黄之术。共勉！赞 3

童

除了先生高超的医术和仁爱，双方的耐心，毅力，坚持，互信等也是很好的机缘。赞 1

強少

先生方意处中制外，纲举目张，实在漂亮，学习了，感恩分享

作者

感谢看重赞 1

自强不息

先生的用心与医术难能可贵！祝福这位患者朋友！多期望有一天我能真正理解这些生理、病理和方药。